La borsite trocanterica, o trocanterite, è una condizione clinica caratterizzata da dolore localizzato sull’aspetto laterale dell’anca, in prossimità della sporgenza ossea chiamata gran trocantere del femore.
In Letteratura c’è una gran quantità di termini che descrivono la stessa entità clinica creando confusione nella classificazione diagnostica e difficoltà di comprensione per le persone che ne soffrono. È bene specificare quindi che i termini borsite trocanterica, borsite peri trocanterica, borsite all’anca o trocanterite sono la stessa cosa e vengono raggruppate meglio nel termine “Sindrome dolorosa del gran trocantere” (in inglese Greater Trochanteric Pain Syndrome). Come vedremo in questo articolo, negli ultimi anni si è capito che la potenziale causa di questa condizione dolorosa è la tendinopatia glutea (in particolare del medio o piccolo gluteo).

La trocanterite e la borsite trocanterica sono delle patologie che riguardano un distretto anatomico dell’anca nella porzione laterale, proprio in corrispondenza di una protuberanza chiamata Trocantere.
Tale struttura risulta essere un punto di “ancoraggio” o inserzione per molti muscoli (medio e piccolo gluteo, i muscoli otturatori interno ed esterno e i muscoli gemelli), oltre al fatto che proprio sopra di essa sono presenti delle borse sierose che oltre a fornire sinovia, favoriscono lo scorrimento trasversale di muscoli come il tensore della fascia Lata.
Il motivo per cui avviene una infiammazione in questa area è unicamente legato all’anatomia: Abbiamo una sporgenza ossea il trocantere, che funge da innesto per muscoli forti e importanti. Inoltre, sopra tutto per le donne tale patologia è più frequente in quanto tendono ad avere un bacino più pronunciato. La tendinopatia glutea è la più frequente tra le tendinopatie dell’arto inferiore, con un’incidenza in aumento del 4,2% nella popolazione generale. La prevalenza di questa problematica varia dal 10 al 25% nella popolazione generale ed è più frequente nelle donne sopra i 40 anni e nei pazienti che soffrono di mal di schiena, osteoartrite e obesità. Le donne potrebbero essere più predisposte rispetto agli uomini (5-6 volte più frequente) sia per questioni ormonali legate agli estrogeni (che riducono la qualità dei tendini) sia per la conformazione anatomica del bacino (più largo per favorire il parto) che potrebbe creare uno svantaggio biomeccanico nel controllo lombo-pelvico (maggior adduzione dell’anca, ovvero il movimento in cui il femore va verso l’interno) e maggior compressione dei tendini sul gran trocantere.
Le cause che possono dare origine alla Borsite trocanterica sono generalmente inquadrabili in due macrocategorie:
• Cause traumatiche: generalmente una caduta, una botta, o lo sfregamento legato a lavori ripetitivi o sport ripetitivi (vedi il portiere nel calcio, o un lavoro che necessità un movimento ripetitivo)
• Cause Posturali: sono le condizioni apparentemente inspiegabili, ma che ad una attenta valutazione del fisioterapista e del medico, evidenziano uno squilibrio di natura posturale che alla lunga ha portato le strutture muscolari a infiammarsi e a produrre una condizione che ha favorito l’instaurarsi della patologia.
Lo stato infiammatorio che contraddistingue la trocanterite può insorgere a seguito di:
a) Una frizione anomala tra le inserzioni tendinee presenti sul grande trocantere e la sovrastante borsa sinoviale
Tra le cause tipiche di questa frizione anomala, figurano:
1. Le cadute accidentali su un fianco, in particolare sull’anca
2. Gli urti accidentali tra anca e oggetti tipo porte, mobili ecc.
3. Le contusioni all’anca in ambito sportivo (gli sport più a rischio sono quelli di contatto, come per esempio il rugby o il football americano)
4. Lo stare sdraiati di fianco su una superficie rigida, per un lungo periodo di tempo.
b) Un trauma lieve ma ripetitivo (infortuni da sovraccarico) ai danni della borsa sinoviale che protegge il grande trocantere.
Tra i tipici fattori scatenanti questo trauma lieve ma ripetitivo, rientrano le attività sportive, come per esempio la corsa, la camminata in montagna o il ciclismo, praticate in modo poco appropriato. Per esempio, la corsa può rappresentare una possibile causa di trocanterite, nel momento in cui è eseguita con una cattiva tecnica o senza curare lo stretching e la tonificazione muscolare di tanto in tanto; il ciclismo, invece, può essere responsabile di trocanterite, nel momento in cui è praticato con una bici dalla sella mal regolata.
La trocanterite, quindi, può essere il risultato di un fenomeno acuto oppure di un fenomeno graduale.
Altre cause di trocanterite
Più raramente rispetto ai casi precedenti, la trocanterite può essere anche una condizione secondaria ad alcune malattie o anomalie anatomiche, quali:
a La dismetria degli arti inferiori – anomalia anatomica
b) L’osteoartrite/artrosi.
c) L’artrite reumatoide
d) Distonia dei muscoli dell’anca, che possono risultare deboli o retratti muscoli
e) La deposizione di calcio a livello delle inserzioni tendinee localizzate sul grande trocantere del femore.

I sintomi della borsite trocanterica dell’anca sono molto invalidanti e inficiano la qualità di vita delle persone affette. Essi potrebbero essere:
• dolore alla palpazione e alla pressione localizzato sul gran trocantere, a volte può irradiarsi sulla parte laterale della coscia;
• dolore intermittente o continuo nelle attività della vita quotidiana come camminare, far le scale, star in piedi spostando il carico sull’anca dolorosa o giacere sul fianco affetto;
• difficoltà e dolore nel dormire di lato;
• dolore a star seduti a lungo o nel rialzarsi dopo esser stati seduti in posizioni basse come in macchina;
• dolore nel sedersi con gambe accavallate o durante lo stretching dei muscoli glutei.

In corrispondenza di questa area, è possibile individuare un arrossamento, e un gonfiore sintomo questo che fa propendere per un interessamento della borsa trocanterica chiamata anche borsite.
Il paziente lamenta dolore mentre cammina, durante il movimento di abduzione della gamba, durante la rotazione dell’anca, e nel salire e scendere le scale. Spesso il dolore diventa forte, tanto che sono precluse le attività sportive.
Come sempre il Dolore è quello che spinge poi la persona a prendere provvedimenti, anche se spesso si raggiunge tale risultato tardivamente portando la situazione ad una cronicizzazione.
La diagnosi prevede come primo momento la visita specialistica e dopo una lastra rx che è in grado di valutare squilibri a carico del bacino, ed eventuali microfratture qualora ci fosse stato un evento traumatico. Va sempre fatta la lastra per escludere altre patologie.
In seconda battuta, sarà importante integrare la situazione con un’indagine specifica come l’ecografia, che è in grado di valutare le borse sinoviali, la loro componente liquida e le strutture muscolari. Nel caso di dubbio o per approfondire ulteriormente si procederà ad una Risonanza Magnetica, ma tale esame va concordato col medico, e valutato attentamente se è il caso di procedere in tale senso.
La tendinopatia glutea è la più frequente tra le tendinopatie dell’arto inferiore, con un’incidenza in aumento del 4,2% nella popolazione generale.
La prevalenza di questa problematica varia dal 10 al 25% nella popolazione generale ed è più frequente nelle donne sopra i 40 anni e nei pazienti che soffrono di mal di schiena, osteoartrite e obesità. Le donne potrebbero essere più predisposte rispetto agli uomini (5-6 volte più frequente) sia per questioni ormonali legate agli estrogeni (che riducono la qualità dei tendini) sia per la conformazione anatomica del bacino (più largo per favorire il parto) che potrebbe creare uno svantaggio biomeccanico nel controllo lombo-pelvico (maggior adduzione dell’anca, ovvero il movimento in cui il femore va verso l’interno) e maggior compressione dei tendini sul gran trocantere.
Il dolore laterale all’anca è infatti più frequente nelle persone che stanno in piedi con il carico asimmetrico, o si siedono con le gambe incrociate, oppure hanno un eccessivo tilt laterale pelvico (basculamento del bacino) durante attività dinamiche con carico su una gamba.
Nella popolazione sportiva la tendinopatia glutea è frequente negli atleti sottoposti a cadute e traumi diretti sull’anca, come i portieri nel calcio o i rugbisti, oppure nei corridori con inadeguata tecnica, debolezza dei muscoli glutei o sottoposti ad errori nella programmazione dell’allenamento, specialmente in quelli che richiedono movimenti prolungati di adduzione dell’anca (esempio marcia). Anche chi pratica hockey su ghiaccio è più predisposto per i continui movimenti di adduzione-abduzione delle anche. Ci sono diversi fattori di rischio per lo sviluppo di una tendinopatia, alcuni intrinseci come condizioni metaboliche (diabete, obesità, iperlipidemia), condizioni infiammatorie e reumatiche, età, fumo, genetica, debolezza muscolare, deficit di controllo motorio; altri estrinseci come sovraccarico dovuto ad attività nuove o cambiamenti legati all’allenamento nello sport (calzature, terreni, intensità, etc.), overuse, movimenti ripetitivi frequenti legati all’attività lavorativa o sportiva, terapie farmacologiche (utilizzo prolungato di corticosteroidi, statine, antibiotici quali fluorochilononi, terapia ormonale sostitutiva). È compito del fisioterapista individuare i fattori modificabili che potrebbero interferire con il recupero e cercare insieme al paziente di trovar le migliori strategie per ottimizzare la guarigione tessutale.

Quando si avverte un dolore laterale al fianco è bene, in prima istanza, trattare la zona mediante una serie di rimedi naturali anche detti Rimedi della nonna che talvolta possono dare aiuto e risolvere il dolore.
Tali rimedi naturali devono essere provati sulla zona dolente, per non più di una settimana. Nel caso di dolore persistente è consigliabile sempre di rivolgersi al medico curante ed eventualmente allo specialista.
Il primo consiglio è quello di allontanare la causa che ha provocato il dolore se a scatenare non è stato un trauma diretto.
Quindi valutare le scarpe, la posizione da seduti al lavoro, o qualunque aspetto che potrebbe essere considerato ripetitivo.
• Applicare ghiaccio almeno 3 volte al giorno per almeno una settimana sulla zona per circa 10 minuti ogni volta per ridurre il dolore
• Massaggiare l’area mediante una crema all’arnica la mattina e la sera.
• Applicare sulla zona una crema a base di aloe vera per elasticizzare i tessuti

Il trattamento fisioterapico comprende:
prima una valutazione posturale del paziente, si faranno i test muscolari per valutare l’equilibrio dei muscoli, e si analizzeranno aspetti della vita quotidiana che possono essere causa del dolore.
Una volta appurato quindi il problema, si procederà ad un trattamento mirato volto a disinfiammare la zona dolente mediante Onde d’urto, laserterapia, Tecar, ultrasuoni, ecc.
Utile è certamente la terapia manuale per trattare eventuali problemi nella biomeccanica dell’anca, che potrebbero essi stessi causare l’infiammazione.
In un contesto riabilitativo corretto, va ricordato che un lavoro di stretching del tensore della fascia lata, dei glutei e un rinforzo selettivo sono certamente indicati e a cui non bisogna mai rinunciare.
Esercizio Terapeutico:
La fisioterapia adottata in caso trocanterite consiste in esercizi di allungamento muscolare e rafforzamento dei muscoli dell’anca; tali esercizi sono di beneficio, perché riducono le sollecitazioni a carico della borsa sinoviale del grande trocantere, durante la pratica di attività come camminare, correre, andare in bici ecc.
La fisioterapia è un rimedio particolarmente utile quando la borsite trocanterica rappresenta un infortunio da sovraccarico.
Puoi iniziare ad allungare i muscoli che corrono lungo l’esterno dell’anca usando i primi tre esercizi per borsite trocanterica. Puoi fare gli esercizi per trocanterite definiti “di rinforzo” una volta che il dolore acuto diminuisce.

Esercizi di stretching per la borsite trocanterica

a) Stretching dei glutei
Sdraiato supino con i piedi ben saldi sul pavimento ed entrambe le ginocchia piegate, appoggia la caviglia di una gamba sopra il ginocchio dell’altra gamba. Afferra la coscia della gamba appoggiata al pavimento e tira il ginocchio verso il petto. Sentirai un allungamento lungo i glutei e lungo l’esterno dell’anca su tutto l’arto inferiore. Resta fermo per 45-60 secondi. Ripeti 3 volte.
b) Allungamento della fascia ileotibiale
In piedi, incrocia una gamba davanti all’altra, piega il busto in avanti tenendo le gambe dritte e tocca le dita dei piedi. Puoi muovere le mani sul pavimento verso la gamba anteriore e sentirai l’allungamento della regione esterna della coscia. Mantieni questa posizione per 45-60 secondi. Ritorna alla posizione di partenza. Ripeti 3 volte. Inverti le posizioni delle gambe e ripeti.
c) Allungamento della fascia ileotibiale
In piedi, di fianco vicino a un muro, appoggia una mano sul muro come supporto. Incrocia la gamba più lontana dal muro sull’altra gamba, mantenendo il piede più vicino al muro piatto sul pavimento. Appoggia i fianchi al muro. Mantieni la posizione per 50 secondi, ripeti 3 volte, dopo cambia gamba e ripeti l’esercizio altre 3 volte.
Borsite trocanterica esercizi di rinforzo

a) Sollevamento della gamba estesa
Sdraiati supino con le gambe dritte davanti a te e piega il ginocchio della gamba non interessata dall’infiammazione, appoggiando il piede sul pavimento. Solleva l’altra gamba di circa 15/20 cm dal pavimento, contraendo il gluteo. Tieni la gamba estesa e i muscoli della coscia tesi. Abbassa lentamente la gamba sul pavimento. Fai 3 serie da 15.
b) Estensione dell’anca da posizione prona
Sdraiati a pancia in giù con le gambe dritte dietro di te. Stringi i glutei e i muscoli della coscia della gamba affetta da trocanterite e sollevala dal pavimento di circa 15/20 cm. Tieni il ginocchio dritto. Mantieni la posizione per dieci secondi. Quindi abbassa la gamba e rilassati. Fai 3 serie da 10.
c) Sollevamento gambe da sdraiato su fianco
Sdraiato sul fianco sano a gambe unite una sull’altra, solleva la gamba quanto più possibile dall’altra. Tieni la gamba dritta per qualche secondo e abbassala lentamente. Fai 3 serie da 10.
Gli esercizi proposti la borsite trocanterica hanno lo scopo di ridurre i sintomi, in particolare il dolore, promuovere la guarigione tendinea e migliorare la funzionalità del paziente. Ad oggi nessun esercizio si è dimostrato più efficace di un altro nella gestione di una tendinopatia, e probabilmente il programma migliore potrebbe essere quello che la persona con dolore tendineo riesce a praticare con aderenza nel tempo, aumentando progressivamente nel carico tendineo e rispettando le fasi della patologia.
È fondamentale capire che un dolore accettabile potrebbe essere normale sia durante lo svolgimento degli esercizi che dopo averli fatti, discutendo con il proprio terapista la quantità di dolore permesso e la progressione degli esercizi (pain monitoring model).
Per un pieno recupero tendineo potrebbero essere necessarie almeno 12 settimane di un programma terapeutico basato su esercizi che vadano a rinforzare in particolare i muscoli gluteo medio e minimo, evitando per un primo periodo posizioni che possano comprimere i loro tendini contro il gran trocantere e quindi migliorando il controllo dinamico dell’adduzione dell’anca durante compiti funzionali.
La progressione e l’intensità del carico sembra siano più importanti del tipo di contrazione scelto nell’esercizio (isometrico, concentrico o eccentrico).
Esercizi per la tendinopatia glutea

Eventualmente il medico può decidere di infiltrare la borsa, asprirando prima il suo contenuto in eccesso, e contemporaneamente infiltrando la zona con Cortisone. Tale pratica, seppur molto utilizzata, non è priva di rischi come quello infettivo, o come quello sul grasso che viene eroso dal cortisone. Diciamo che forse la consiglio a chi ha già sperimentato senza successo le pratiche fisioterapiche qui sopra menzionate.
Nel caso di una trocanterite non traumatica, sarà opportuno procedere in seguito ad un trattamento posturale per riequilibrare il sistema fasciale, e ridurre appunto lo stress meccanico in quell’area.
CONCLUSIONI:
La fisioterapia svolge un ruolo chiave nella gestione della Sindrome dolorosa del gran trocantere, in quanto le raccomandazioni principali per la sua gestione sono l’educazione del paziente sulla problematica sofferta e l’esercizio terapeutico per incrementare la capacità di carico delle strutture muscolo-tendinee. Il fisioterapista dovrebbe spiegare come modificare le attività della vita quotidiana evitando le attività e posizioni che provocano dolore ed incrementano i carichi compressivi sui tendini del gran trocantere.
Lo stretching dei muscoli postero-laterali dell’anca dovrebbe essere evitato nelle prime fasi di dolore acuto in quanto potrebbe aumentare la compressione tendinea sul gran trocantere ed essere controproducente.
Per le persone in sovrappeso dovrebbe essere prioritaria la gestione del peso.
Il riposo non aiuta il risolversi di questa problematica, mentre è fondamentale iniziare un programma progressivo di esercizi di rinforzo dei muscoli medio e piccolo gluteo e per il miglioramento del controllo lombo-pelvico.
Per i pazienti sportivi dovrebbe essere discussa la gestione del carico di allenamento e delle attività provocative.
Il fisioterapista dovrebbe indagare se il dolore riportato dal paziente può essere esacerbato da fattori psicosociali (quali stress, fattori emotivi come l’ansia, false credenze, esperienze passate, etc.) ed eventualmente discuterne per una corretta gestione.
Il clinico potrebbe valutare l’utilizzo di alcune tecniche di terapia manuale per rilassare la muscolatura peritrocanterica, se valutata rigida, allo scopo di ridurre il dolore nel breve termine, ma manca evidenza che supporti l’utilizzo di qualunque tecnica specifica o dell’agopuntura.
Non è ancora chiaro in Letteratura se le onde d’urto possano esser una buona strategia nel trattamento della sindrome dolorosa trocanterica, sebbene qualche studio riporti buoni risultati. Manca un consenso sulle modalità e sui parametri di somministrazione quali frequenza e tempi. Altre terapie strumentali quali ultrasuoni, Tecarterapia, laser, etc. non sono raccomandate.
Le iniezioni di corticosteroidi per la borsite sono spesso proposte come soluzione del problema, ma sebbene possano dare una buona riduzione del dolore nel breve termine, non hanno dimostrato buoni risultati nel lungo termine. Infatti, sopprimendo il dolore con il farmaco, la persona potrebbe rischiare di caricare troppo velocemente le strutture dell’anca non ancora pronte e rischiare di peggiorare il quadro clinico. Le infiltrazioni di cortisone andrebbero quindi valutate solo in casi selezionati di dolore intenso che compromette la qualità di vita della persona una volta provate soluzioni alternative, consci del fatto che la qualità tendinea può peggiorare in seguito ad infiltrazioni e predisporne la degenerazione fino alla rottura.
In un trial clinico randomizzato su circa 200 pazienti (range età 35-70 anni) con tendinopatia glutea da almeno 3 mesi si è dimostrato che un intervento fisioterapico della durata di 8 settimane con educazione ed esercizio terapeutico porta a migliori risultati (anche in termini di dolore) a 2 mesi rispetto alle infiltrazioni con corticosteroidi, e che ad un follow up di 52 settimane i risultati funzionali sono migliori nel gruppo che ha svolto esercizi rispetto a chi ha fatto solo l’infiltrazione o ha ricevuto solo raccomandazioni e consigli sulla patologia.
La borsite dell’anca è un problema frequente come abbiamo visto. La tentazione di affidarsi a cure naturali (omeopatia, bianco dell’uovo, impacchi di argilla, etc.) o miracolose è altrettanto diffusa, ma senza una corretta comprensione della problematica è probabile la non risoluzione e la sua persistenza.
L’utilizzo di creme quali arnica, artiglio del diavolo e oli di qualsiasi tipo non è raccomandato e comporta solo costi aggiuntivi alla guarigione.
Il ghiaccio potrebbe dar analgesia momentanea nell’area dolente ma non è stato mai dimostrato un effetto terapeutico per questo tipo di problema.
Spesso viene consigliato il riposo per ridurre l’infiammazione, ma è importante sapere che una borsite in fase acuta può aver beneficio di solo qualche giorno di riposo, poi è importante riprendere alcune attività di carico delle strutture muscolo-tendinee per velocizzare la guarigione.
Come è stato già detto lo stretching dei muscoli glutei non andrebbe fatto in fase acuta perché potrebbe essere peggiorativo e aumentare il dolore.
È importante capire che l’aderenza al programma conservativo potrebbe richiedere diverse settimane fino a diversi mesi per un pieno recupero. Le infiltrazioni di cortisone andrebbero prese in considerazione in casi selezionati per dar un beneficio nel breve termine, ma informando il paziente sui possibili effetti collaterali nel lungo termine. Solo nel caso di fallimento di un trattamento conservativo di alta qualità, una persona con trocanterite potrebbe beneficiare di un intervento chirurgico.

Bibliografia
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Sitografia:
• https://www.mdmfisioterapia.it/patologie/borsite/trocanterite-cura-rimedi-naturali/
• https://www.fisiologic.it/patologie/trocanterite-o-borsite-trocanterica/